年近60的老王终于在5月26日这天完成了“主动脉瓣赘生物切除 主动脉瓣置换”手术，而在这之前，老王辗转四家医院就诊，总住院时间长达两个月。
早在两个多月前，老王突然出现发热，最高达39.5℃，并且伴有胸闷、气短、乏力症状；当时正赶上疫情，便在当地诊所输了几天液，发热逐渐控制后便没再进一步检查。可是仅仅一周后，老王又开始发高烧，输液后也不见好转，这才开始警惕起来，抓紧联系熟人送到县医院就诊，住院后做了几项检查、抽了几次血，还是输消炎药；不过这次效果并不好，仍是间歇性高热。住院不到一周的时间，老王感觉症状更重了，夜间难以平卧，双腿开始浮肿；县医院的医生建议老王去西安大医院看看。于是老王的子女也从外地赶回老家，带着他去了西安某大学附属医院，经过一系列检验、检查，老王被诊断为：感染性心内膜炎：主动脉瓣赘生物形成伴大量返流；并且从血液中培养出了细菌；漫长的抗生素输液史便开始了。
然而，厄运并非至此终结。抗生素的等级逐步由一代头孢递增到了万古霉素，老王的发热却没有完全控制。不仅如此，老王开始反复心衰，出现胸腔积液；还时不时伴有呼吸困难；本就不胖的他也愈发消瘦。因为发热难以控制，他不断在几家大医院辗转住院治疗，有两次还住进了重症监护室，甚至被告知病危。老王的儿子在第二次签署病危通知单的时候，曾绝望地想过放弃。
当我接诊老王的时候，他已经瘦的皮包骨头，堂堂七尺男儿却不足百斤。老王儿子忧伤地说道：医生说我爸爸这个病已经很重了，我们只是想在你们这输输液。从他的语气中能感受到，似乎对手术没有太大的希望。依据他已有的检查和检验结果，我们为他继续应用抗生素治疗；同时加强利尿，积极强心改善心功能；同时给予抗真菌治疗，以防长时间抗生素应用诱发真菌滋生；还定期监测肝功和血常规。 很幸运，老王体温很快正常，一周后复查血培养也变成阴性。这期间，以崔芳芳护士长为首的护理团队，也百般呵护、殷勤护理；精心治疗两周后，老王在复查心脏彩超时，主动脉瓣赘生物已经机化，不过瓣叶穿孔，仍是大量返流。心脏功能却明显改善。张金洲主任积极组织科室讨论，最终决定为老王开胸行心脏瓣膜置换手术。
于是我跟老王的子女沟通病情并讨论下一步治疗方案，有了前面几家医院的就诊经历，他们已经对这个病有了一定认识。更令我惊奇的是，他们对目前最前沿的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）有着浓厚的兴趣；想用最微创的方式给父亲做这个手术。然而考虑到老王心脏瓣膜的感染性因素，在TAVR术后植入的生物瓣依然有再次感染的风险；况且万一人工瓣膜感染，TAVR术中带有瓣架的人工瓣膜较开胸植入的人工瓣膜，再次置换时的风险就要高很多、难度也大很多。我只好用最温和的方式建议他们放弃微创，选择传统开胸手术。有时，最适合你的，并非最先进的！手术也是一样。
术中探查发现，老王的主动脉瓣叶上还是有一小片赘生物附着；不幸中的幸运，老王选择了开胸手术，可以彻底切除掉这些感染灶和其附着的瓣叶。这也是作为一位医生的欣慰时刻：没有选择那些最前沿的技术，而是给患者最适合的方式。
如今，老王恢复顺利，就要准备出院了。只不过在手术之后他还要继续应用抗生素4-6周。看着主管医生毕芳认真细致地为老王一家讲解出院后的注意事项和用药方案，我倍感欣慰。
运用专业知识，为病人选择适合的手术方式，这将是我们服务的宗旨之一。
小贴士（选自张金洲主任主编《心血管手术患者常见问题300问》）：
1. 什么是感染性心内膜炎？ 感染性心内膜炎指致病微生物如细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体、螺旋体、原虫等直接感染而引起的心脏内膜炎症，可侵害心脏瓣膜、心内移植物及相邻大血管，细菌与坏死组织碎片混合形成赘生物。赘生物为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。赘生物脱落可堵塞组织、脏器血管，引起组织脏器坏死。按病程长短分为急性、亚急性和慢性感染性心内膜炎。
2. 感染性心内膜炎有哪些临床表现？
感染性心内膜炎病人主要表现是全身中毒表现和心脏局部损伤的综合：⑴全身感染：发热最常见，可有间歇性发热，持续时间不等，热型不规则，多见为弛张热，有时仅为低热。患者常主诉全身酸痛、乏力伴体重下降、面色苍白、贫血。病程长的可出现脾肿大、杵状指和血尿，全身皮肤黏膜可见出血点并可出现脏器脓肿。⑵心脏表现：多数病人出现心脏杂音，或在原有心脏杂音的基础上出现新的杂音，或是原有心脏杂音性质改变。心脏杂音变化是感染性心内膜炎的特征性表现。伴随心脏杂音的出现，血流动力学发生变化，患者出现心悸、气短，严重者可表现为进行性心力衰竭。⑶栓塞：可导致多个器官栓塞，受累器官不同临床表现各异。皮肤栓塞最常见，表现为皮肤出血点，多分布于躯干部，可能由于毛细血管脆性增加，破裂出血或微小栓塞所引起。脑栓塞表现为偏瘫、失语。肾栓塞出现腰痛、血尿等症状。脾脏栓塞可出现左上腹剧痛。肠系膜动脉栓塞表现为急性腹痛，有肠梗阻表现。四肢动脉栓塞表现为肢体疼痛、发冷、动脉搏动减弱或消失。⑷免疫损伤：免疫复合物形成，沉积于肾小球基底膜，可引起肾小球肾炎，患者表现血尿、蛋白尿等异常。
3. 感染性心内膜炎如何选择手术时机？
一般来讲，感染性心内膜炎的外科手术应该在感染控制，体温正常，血培养阴性的情况下进行手术。但如果存在以下情况也可考虑手术：①如果足量的抗菌素治疗无效，症状得不到缓解，病人仍发热，全身症状重。说明抗生素选择不合适，或者体内的病灶难以通过抗生素得到根除，这时就需要外科手术治疗。②感染引起严重的心脏损害，造成心脏瓣膜关闭不全或者狭窄。需要对损坏的心脏瓣膜进行处理，这时也需要手术治疗。③由于心脏内部的炎症、感染，一些带细菌栓子、坏死组织碎屑不断脱落，随着血流到全身去，反复引起全身的缺血、栓塞等，如果超声看到心脏上的感染病灶很大时，也需要手术治疗。④如果体内有植入物时发生感染性心内膜炎时，手术态度要积极，因为这些情况下一般药物治疗效果要差。
4. 如何预防感染性心内膜炎术后复发？
感染性心内膜炎复发指药物或手术治疗后六个月内出现再感染现象，复发率5-8%。原因可能是深藏在赘生物内的细菌不易杀尽、抗菌素治疗疗程不够长或剂量不够大、或选用非敏感抗菌素。预防感染性心内膜炎复发，手术中应彻底祛除感染栓子和坏死组织，应对感染部位进行消毒。对细菌栓子进行药敏实验，筛选敏感抗菌素。术后应用抗菌素应足量，时间至少4－6周。
作者：西安国际医学中心
时间：2020-06-12
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